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BANDO SICUREZZA 2026 
MODULO DI DOMANDA
Alla
Camera di Commercio di Cremona-Mantova-Pavia
Ufficio Bandi e Finanziamenti
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA

Il/la sottoscritto/a	Nome      	Cognome       	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
attività      	
codice ATECO 2025      	
codice fiscale dell’impresa:      	partita IVA:      	
Indirizzo sede legale:       
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                     E mail:       
indirizzo PEC.: (campo obbligatorio)      	

Referente ai fini dell’iter amministrativo di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono        	E mail:      	
presa visione del bando SICUREZZA 2026 
CHIEDE
la concessione di un contributo di       euro (MAX 5.000,00 euro) per la realizzazione dell’investimento descritto di seguito: 
descrizione dell’investimento, criticità e fabbisogni (descrivere l'investimento evidenziando le criticità attuali dell’impresa e i fabbisogni specifici che il progetto intende soddisfare):
     	
obiettivi da raggiungere (illustrare i risultati e gli impatti attesi dall'investimento sulla competitività e sull'organizzazione dell'impresa):
     	

luogo di realizzazione dell’investimento:
Via       Cap          Città            Provincia       

dettaglio delle spese oggetto di intervento	
a)	acquisto e installazione di sistemi di videoallarme antirapina 	
Descrizione della spesa 	Denominazione del fornitore	Importo	
     	     	Euro	     	
     	     	Euro	     	
b)	acquisto e installazione di sistemi di videosorveglianza a circuito chiuso, sistemi biometrici per l’accesso a locali protetti, sistemi antintrusione con allarme acustico e nebbiogeni	
Descrizione della spesa 	Denominazione del fornitore	Importo	
     	     	Euro	     	
     	     	Euro	     	
c)	acquisto e installazione di sistemi passivi quali: casseforti, armadi blindati certificati, porte blindate, porte antiproiettile, vetri e vetrine antisfondamento e/o antiproiettile, inferriate, serrande con certificazione antieffrazione
d)		
Descrizione della spesa 	Denominazione del fornitore	Importo	
     	     	Euro	     	
     	     	Euro	     	
totale spese da sostenere	Euro	     	
contributo richiesto	Euro	     	

(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi
DICHIARA CHE L’IMPRESA
-	rientra nella categoria di (barrare la casella di interesse):
 microimpresa (n. occupati < 10 e fatturato annuo/totale di bilancio annuo ≤ 2 milioni di euro);
 piccola impresa (n. occupati < 50 e fatturato annuo/totale di bilancio annuo ≤ 10 milioni di euro);
 media impresa (n. occupati < 250 e fatturato annuo ≤ 50 milioni di euro o totale di bilancio annuo ≤ 43 milioni di euro);
-	come definita nell’Allegato 1 al Regolamento UE n. 651/2014 della Commissione Europea del 17 giugno 2014 pubblicato sulla Gazzetta ufficiale L 187/1 del 26/06/2014;
-	è iscritta e attiva al Registro Imprese della Camera di commercio di Cremona-Mantova-Pavia;
-	ha sede legale e/o unità locale in provincia di Cremona, Mantova o Pavia, come da visura camerale;
-	è in regola con il pagamento del diritto annuale;
-	è in regola con il versamento dei contributi previdenziali, assistenziali e assicurativi dei dipendenti (DURC regolare);
-	è in regola con gli obblighi in materia di assicurazione da danni catastrofali di cui al comma 101 e seguenti della Legge 30 dicembre 2023, n. 213 (Legge di bilancio 2024);
-	non è un’azienda pubblica e che il capitale sociale non è detenuto per più del 25% da Enti o Aziende Pubbliche;
-	non si trova in stato di liquidazione giudiziale, di scioglimento e liquidazione volontaria, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
-	non è destinataria di sanzioni interdittive di cui all’art. 9 comma 2 lettera d) del D.lgs. 8 giugno 2001, n. 231 o di altre sanzioni che comportino il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
-	ha legali rappresentanti o amministratori per i quali non sussistono condanne, con sentenza definitiva o con decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, per i reati che costituiscono causa di esclusione di un operatore economico dalla partecipazione ad una procedura di appalto o concessione ai sensi della normativa in materia di contratti pubblici vigente alla data di presentazione della domanda;
-	non si trova in nessuna delle condizioni ostative relative agli aiuti di Stato dichiarati incompatibili dalla Commissione europea;
-	non ha beneficiato e non beneficerà di altri contributi pubblici per le stesse spese oggetto della presente domanda;
-	rispetto a quanto previsto dall’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012 (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti):
 non è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio di Cremona-Mantova-Pavia, anche a titolo gratuito;
 è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio di Cremona-Mantova-Pavia, ma rientra in una delle cause di esclusione di cui all’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012;
-	 non ha diritto alla detrazione dell’IVA in quanto (indicare gli estremi di legge)      
DICHIARA ALTRESÌ
1)	di essere a conoscenza delle norme relative a decadenze, obblighi, revoche dei benefici, rinunce e controlli di cui agli articoli 13,14 e 15 del bando;
2)	di essere consapevole che in caso di ammissione della domanda il contributo a fondo perduto è concesso ai sensi dei Reg. UE n. 2831/2023;
3)	di aver preso visione e di accettare integralmente senza riserva i contenuti e le condizioni previste dal bando Sicurezza 2026;
ALLEGA AL PRESENTE MODULO DI DOMANDA
-	modulo di procura (Allegato A) sottoscritto digitalmente dal titolare/legale rappresentante dell’impresa richiedente e dal soggetto delegato (in caso di invio della domanda di contributo tramite intermediari);
-	preventivi di spesa dettagliati dei fornitori;
-	polizza assicurativa in corso di validità a copertura dei danni catastrofali di cui all’art.1 comma 101 della Legge n. 213/2023;
-	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà solo per soggetti che non hanno posizione INPS/INAIL (allegato B);
-	modulo per il calcolo della dimensione d’impresa (Allegato C);
SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata.
Firma digitale
del titolare/legale rappresentante dell’impresa
Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR 679/2016
I dati forniti dall’Impresa che richiede il contributo, nonché quelli successivamente comunicati alla Camera di commercio al fine dell’erogazione dello stesso, saranno trattati nel rispetto delle disposizioni di cui al Reg. UE 2016/679 e solo per il perseguimento delle finalità istituzionali per le quali sono stati raccolti, come indicato nell’informativa privacy consultabile al seguente link https://www.cmp.camcom.it/sites/default/files/contenuto_redazione/Privacy/InformativaPrivacyBandi.pdf